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1 台灣地域全民健保體系醫保付出
1.1 醫保體系體例
今朝，台灣地域采纳全民康健保险轨制，该轨制是在本来劳工和公事职員醫療保障根本上構成的醫療保险體系體例。按照《台灣地域全民健保法》划定，保险工具除受刑人、失落满 6個月职員外，凡合适户籍设立前提的均应加入台灣地域全民健保[1]。保险用度包袱比率由被保险人单元、行政政府和被保险人三方承當。其主管機構是卫生福利部，下设立的健保局為保险人，承當保险营業，供给保险政策、律例钻研和咨询；其下设立争议审议委員會，重要处置投保单元及保险醫療辦事機構對保险人理赔發生争议的案件。别的，也设立了醫療保险用度协议委員會和精算小组，重要协商、分派醫療用度及精算保险费率。
1.2 付出轨制
现行全民健顾全面施行总额付出轨制。在宏觀管控上，每一年醫療用度节制在总额發展幅度如下；在微觀管控上，逐步采纳晋升醫療辦事效力與品格的政策鼎新标的目的，如论病计酬、住院診断联系關系群（Tw-DRGs）付出、论質计酬等，并在老虎機,泛泛醫療辦理事情中增强醫療用度审查，根据醫療用度產生状態，启動專案审查及考核等[2]。2004年7月，台灣地域引入了RBRVS轨制(Resource-Based Relative Value Scales，以資本為根本的相對于值表)，但愿能借此反应醫療辦事本錢投入，構建公允付出系统。相對于點数重要反应各项辦事本錢，醫療資本耗用愈多的项目，其设定的相對于點数也就愈高，而點数的公道性也會依各界建议不按期协商调解[3]。
1.3 付费機制
全民康健保险付出轨制采纳第三方付费機制，保险工具所花醫療用度由保险人按照付出尺度付予醫療院所。付出尺度按照辦事项目、住院日、病例某人為付出制定。付出轨制供给醫事辦事機構及职員根基經济环境，不但直接影响其收入及醫療辦事資本分派，并且影响醫療用度控管、醫療辦事的数目、效力與醫療品格，乃至影响行政系统與事情方法。
2 查驗类项目醫保付出轨制
2.1 付出原则
（1）需要診療辦事纳入醫保。台灣地域全民健保醫療给付范畴很是明白，《全民康健保险法》第1条划定：全民康健保险是强迫性社會保险，保险工具在保险有用時代產生疾病、危险、生養變乱，赐與保险醫療给付。保险工具經缴纳保险费后，可凭健保卡至病院、診所、藥局等特约醫事辦事機構接管需要醫療辦事。醫療辦事包含門診、住院、中醫、牙醫、临蓐、病愈、居家照护、慢性精力病病愈等项目；醫療给付范畴包含診療、查抄、查驗、會診、手術、麻醉、藥剂、質料、处理醫治、照顾护士及住院病房等。
（2）给付项目采纳正面表列。台灣地域健保相干法令划定："全民健保醫療给付包括診療项目、特别質料及藥品等，均采纳正面表列為重要方法，以明白暗示付出内容及规范。
（3）引入卫生技能评估。《台灣地域健保法》第42条划定："醫療辦事给付项目及付出尺度的制定，应經由過程相對于點数反应各项辦事本錢，以同病、同品格、同酬為原则，并經由過程论量、论病例、论品格、论人或论日等方法肯定。對付前项醫療辦事和藥物的给付项目及付出尺度，保险人必要先打點醫療科技评估，并应考量人體康健、醫療伦理、醫療本錢效益及本保险财政。"
（4）特别質料制订上限。《台灣地域健保法》第45条划定："對付本保险给付的特别質料，保险人需肯定给付上限及保险醫事辦事機構收取差额上限；属于同功效类此外特别質料，保险人需付出统一代價。保险工具需在醫師认定有醫療必要時，选用保险人定有给付上限的特别質料，并自付其差额。前项自付差额的特别質料，应由其允许证持有者向保险人申请，經保险人赞成后，肯定施行日期，提健保會會商，報主管構造审定通知布告。"
2.2 付出尺度
（1）取缔患者的查驗查抄类部門包袱用度。對付查驗、查抄类项目，1991年之前，以20％收取，但以300 元為上限；自1991 年9 月1 日起，卫生福利部經评估后通知布告：自1993 年1月1日起取缔患者的門診高操纵及查驗查抄部門包袱。
（2）點数法。台灣地域其实不直接给定各项醫療辦事代價，而因此醫療辦事點数取代。點数是RBRVS评定的相對于點数，重要斟酌醫師投入和其他方面本錢（衡宇折旧、仪器装备利用等）。因為台灣地域履行总额付出轨制，是以其付出必要按照总额和辦事总點数核算每點用度，再經审查后核付[4]。
（3）累计次数逾额享有扣头。今朝，各查抄项目除各种癌症、脏器移植、糖尿病及加护病房與烫伤病房(中間)患者所作查抄项目外，在每次門診或住診实施查抄時，将归并累计至必定项次数后，赐與总给付金额扣头付出，累计项次数扣头数见表1[5]。
（4）急診用度加算點数。急診患者因告急伤病必需當即查抄時，其查抄用度必要按划定點数加算20%。
（5）儿童项目加算點数。患者春秋未满6個月，必要按划定點数加算60%；春秋6個月～2岁，需按划定點数加算30%；春秋2岁～6岁，需按划定點数加算20%；但所有特别質料一概不加算。
2.3 付出范畴
醫保付出项目以现行全民健保醫療用度付出尺度项目為主，雷同项目并入现有診療项目。尽可能防止拆分细项，若须拆分细项，以每1项拆分3项為上限，每科别拆分细项，不得跨越10%，至多不得跨越20项[6]。付出范畴包含职員、试藥、内服藥剂、查驗器材、一般質料、辦理费及采纳檢體用度；如需利用特别質料，应依照全民健保藥物给付项目及付出尺度申報。详细查抄项目包含尿液查抄（26项，包含一般和特别）、粪便查抄（18项）、血液學查抄（129项）、生化學查抄（206项）、输血前查抄（12项）、免疫學查抄（206项）、细菌學與霉菌查抄（26项）、病毒性查抄（82项）、细胞學查抄（22项）、穿剌液采纳液查抄（13项）等[5]。
2.4 構成機制
2.4.1 台灣外送茶,现有醫保项目 相沿劳工保险（如下简称"劳保"）、公事职員保险（如下简称"公保"）及农夫康健保险（如下简称"农保"）项目。RBRVS 轨制评量部門，共邀集跨越30 個專業醫學會，针對3 000 多项特定診療项目举行评量，内容包含醫師投入（指醫師對典范個案的相對于投入時候、身心投入水平、技能难易度、心智果断、和压力巨细與危害等整體資本投入水平）、其他專業职員投入、不计價藥材及装备折旧等。RBRVS 完成评量后，為削减因相對于值表导入對醫界所酿成的打击，采纳渐進方法，在西醫特定診療项目及未列项目共反省3 500多项，批改2 000多项，此中點数调升1 222项、點数调降158 项。健保署将延续在各部分夺取预算，举行各付出项目點数的公道调解。
2.4.2 新增项目 根据付出尺度总则划定，未列项目应在已有项目中按其近来项目所订的點数申報。而新醫療科技需举行醫療科技评估，由相干構造、專家學者、被保险人、雇主及保险醫事辦事供给者等配合协商和订定后，上報卫生福利部审定后公布。《特材公例》划定，未收载品项由特约醫事辦事機構或醫療器材允许证持有者向保险人申请收载并經批准后，才能纳入付出项目中。
付出尺度新增診療项目事情步伐以下：醫療界（健保特约醫事辦事機構、醫學會、协會、公會、專業集團等）申请，或卫生主管構造按照政策批示交议，或病友集團申请等，若确认属于全民康健保险法第51条所列的不给付范畴，将經由過程新醫療科技项目次案，征询相干醫學會的專業定见，打點财政评估；获專業承认的新增診療项目，若在编列预算额度内，健保署将提案至全民健保醫療给付集會举行會商，赞成新增后報卫福部审定后通知布告[7]。2013年二代健保履行后，健保署受理付出尺度新增项目，除打點行政审查、專業书面审查外，提案至專家咨询集會，依结论再提案至配合订定集會會商确认，并依集會决定呈報卫生福利部审定公布[8]。
2.4.3 特别项目 對高科技查抄项目、高单價診療项目及病愈醫治等不需要的醫療利用，需举行管控。（1）電脑断层及核磁造影查抄。强化資本同享機制，增强影象品格不审查。（2） 放射线醫治。按分歧疾病醫治种别，研拟療程包裹付出方法。（3）震波碎石術。@增%Gj6jE%强對异%357t9%样@醫師的辦理及醫療操纵异样患者的管控。（4）病愈醫治。會商不予付出指标的相干操作界说及财政影响等事项，經招集醫界开會會商，预订在西醫下层增订1项指标[9]。
3 台灣地域的履历
3.1 立法保障轨燈具,制可延续
台灣地域1995年3月1日起头施行全民康健保险轨制，而其早在1994年就經由過程了全民康健保健法。這类立法在前、推廣在后的做法，對付我國大陸地域康健保险周全、有序展开具备鉴戒意义。今朝，大陸社會醫療保险立法滞后，"以政代法"的征象尤其紧张[10]。导致社會醫療保险轨制在履行進程中呈现了各类弊病。应把法制化视為展开全民健保事情轨制化、规范化的包管。經由過程立法强迫推廣，以扩展参保率和受益面，提高抗危害能力和保障程度，低落醫療保险基金運行危害。
3.2 科學付出提高醫療辦事绩效
台灣地域付出尺度重要以论辦事（论量）计酬為付出基准核付其用度，部門辦事采纳论病例计酬[11]。為回应社會各界對付内、外、妇、儿、急診等5大科健保给付偏低的诉求，包管健保各项给付项目付出公允性，公道反应各项辦事投入本錢差别及資本耗用情景，台灣地域健保署参考美國Medicare成长客觀评量各診療项目資本耗用相對于值的法子及事情模式，启動台灣版醫療資本耗用相對于值（RBRVS）评量及病院成天职析，創建付出尺度相對于值表，以相對于點数来反响各项醫療辦事本錢，促進付出公允性[12]。這對付我國大陸地域醫保付出系统具备首要参考價值。
3.3 搭建技能评估系统辅助决议计划
卫生技能评估作為减缓醫藥用度過快增加有用法子，遭到列國當局的高度器重，成為當局科學决议计划的首要手腕。今朝，大陸地域卫生體系體例鼎新進入深水區，從宏觀體系體例到详细辦理方法都在举行重大调解，催生了對卫生技能评估的需求。但大陸卫生技能评估系统扶植不完备，功效转化機制不健全，專業人材步队有限，同時也缺少中心层级卫生技能评估和谐機構。大陸应從創建中心层级卫生技能评估機構入手，在重大决议计划上引入卫生技能评估法子，搭建大陸地域卫生技能评估系统，為深化醫改和施行科學化决议计划供给强有力的技能支撑。
3.4 邃密化辦理确保特别人群长处
對付急診患者和儿童，台灣地域健保署做出了加计决议，即在本来正面表列所定點数的根本上有必定比例增长，從而防止了一刀切的环境。其调解根据也是基于RBR激活毛囊,VS中對付診療醫師投入時候、项目繁杂水平等方面的考量，而這类邃密化辦理也是大陸醫保付出必要鉴戒的。
参考文献
[1]卫生福利部中心健保署. 全民康健保险法[M]. 102年版. 台灣地域：卫生福利部中心健保署. 2013：1-33.
[2]郭幸萍, 王锦旺. 全民康健保险总额预算付出轨制對病院谋划绩效的影响[J]. 南台學報. 2013,38(4) ：81.
[3]卫生福利部中心健保署. 全民健保醫療支赋予辦理施政纪实[M]. 2014版. 台灣地域：卫生福利部中心健保署. 2014:18-40.
[4]全民康健保险醫療用度协议委員會. 全民康健保险醫療用度总额付出轨制[EB/OL]. . 2005-06-01/2016-06-19.
[5]卫生福利部中心健保署. 全民康健保险醫療辦事给付项目及付出尺度[EB/OL]. . 2013-10-01/2016-06-10.
[6]卫生福利部中心健保署. 全民康健保险醫療用度付出尺度相對于值钻研规划[EB/OL]. . 2011-08-03/2016-06-23 .
[7]卫生福利部. 全民康健保险會年報[EB/OL]. (bilingual).pdf. 2014-05-01/2016-06-02.
[8]中心康健保险局. 全民康健保险DRGs、RBRVS的鞭策情景對总额的影响及将来标的目的[EB/OL]. . 2013-08-23/2016-03-05.
[9]中心康健保险局. 全民康健保险醫療用度付出尺度特定查抄資本同享式规划打點情景[EB/OL]. . 2010-12-04/2016-05-17.
[10]韩志奎. 醫療保险法治扶植的短板與對策建议[J]. 中國醫療保险, 2016 (8) :24-27.
[11] 吴胤歆. 台灣地域DRGs施行近况及付出法则的履历與启迪[J]. 中華病院辦理杂志, 2013 , 29 (3) :188-191.
[12]廖小燕. 台灣地域全民健保對大陸根基醫療保险轨制改良的启迪[D]. 重庆: 西南政法大學, 2015: 11-28. |
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發表於 2021-4-13 00:02:06
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